基本要求 1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
护理文书页面清洁整齐，打印清晰，电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写，具体见各单要求。护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
2、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处。
3、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字，实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名，进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历。
基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
护理文书即医护记录，是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。
病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单
1.儿科护理文书由儿科护士长负责管理；
2.住院期间的护理文书必须排列整齐，不得涂改，撕毁或丢失；
3.所有的护理文书必须按照保护性医疗原则，妥善保管，患儿和家属不得私自翻阅；
4.不能外借，会诊或转院时，由医生书写转科记录或转院记录；
5.出院或死亡病例，按规定时间送病案室存档保存。
护理文书书写有基本规范原因在于，护理文书是反映患者病情及护理情况的重要文件，为科学、规范、系统地开展护理工作提供重要依据按照规范书写，可以有效防止漏写、错写、误读等情况的发生，保障医疗质量和安全在书写护理文书时，需要注意以下几点基本规范：完整、准确、简明、标准、及时、清晰、可读、诚实等同时，针对不同种类的护理文书，还应该根据其特点和要求进行规范书写
书写必须做到客观、准确、真实、及时、完整。
首先对护理文书质控原因的主要内容进行描述，其次对护理文书质控原因的主要内容进行综合分析，最后写出分析结论并写出相关的改进办法
护理文书的效果评价主要是对护理措施和护理结果进行评估和总结。
1. 描述护理目标：首先，在评价之前，明确描述护理的目标和预期结果，这可以帮助确定评价的重点和依据。例如，病人的疼痛管理目标是减轻疼痛并提高舒适度。
2. 描述实施的护理措施：列举和描述在护理期间所采取的具体护理措施，并强调它们与护理目标的关联性。例如，描述给予病人镇痛药物、提供舒适的环境和进行身体活动等。
3. 评估护理效果：基于采取的护理措施，通过详细的评估描述和定量数据（如生理指标、症状变化、主观感受等），评估护理的效果。例如，描述病人的疼痛等级从 8/10 降低到 3/10，并记录病人的舒适感提高。
4. 分析结果：分析护理效果的好坏，评估护理措施是否达到了既定的目标，并针对结果进行解释。例如，分析护理措施的有效性和不足之处。
5. 总结和改进：总结护理的效果，并提出进一步改进的建议。
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