基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
护理文书书写有基本规范原因在于，护理文书是反映患者病情及护理情况的重要文件，为科学、规范、系统地开展护理工作提供重要依据按照规范书写，可以有效防止漏写、错写、误读等情况的发生，保障医疗质量和安全在书写护理文书时，需要注意以下几点基本规范：完整、准确、简明、标准、及时、清晰、可读、诚实等同时，针对不同种类的护理文书，还应该根据其特点和要求进行规范书写
护理病历书写要遵循实事求是，客观描述病情情况，治疗和护理经过，不能有主管描述。不能有涂改，造假，应准确及时反应病情经过。
护理病历楣栏要填写完整，包括病人姓名，年龄，性别，住院号，疾病诊断。护理记录内容应该叙述疾病原因，发病经过，治疗情况，护理诊断，对应的护理经过。
1、客观
就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。
2、真实
真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。
3、准确
指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
4、及时
护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
5、完整
眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名
护理安全隐患主要包括：
1、护理人员自我保护意识不强，法律意识淡薄；
2、护理人员工作责任心不强，服务理念滞后；
3、护士的综合知识水平偏低，专业技术水平不高；
4、护理人员的配置不合理，质量管理体系不健全；
5、护患关系不够融洽，相互缺乏有效沟通。
护理文书书写是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息，对于提供连续的护理质量和沟通护理团队之间的信息起着重要的作用。下面是护理文书书写的基本规范介绍：
1. 规范的格式：护理文书应具有统一的格式，包括抬头、日期、时间、护理者姓名、患者姓名、年龄、性别、住院号等必要信息，以便识别和查找。
2. 清晰明了：文书内容要简洁明了，避免使用繁琐的词汇和术语，尽量使用简洁的语言描述患者的病情和护理措施，以便其他护理人员能够准确理解。
3. 准确无误：文书内容应准确无误，要注意核对患者的个人信息和医疗记录，避免错误的数据录入和信息遗漏。
4. 逻辑清晰：护理文书应按照时间顺序进行记录，以便后续查阅和追踪。同时，要注意将相关信息进行分类，如主诉、体征、护理措施、效果评估等，使文书逻辑清晰。
5. 规范的缩写和符号：护理文书中常常使用缩写和符号，但要确保使用的是规范的缩写和符号，以免造成误解和混淆。
6. 签名和记录者姓名：每一份护理文书都应该有护理者的签名和记录者的姓名，以便追溯和负责。
7. 保密性：护理文书涉及患者的隐私信息，应严格保密，避免泄露患者的个人隐私。
8. 审核和修正：护理文书应经过审核，确保内容的准确性和完整性。如果发现错误或遗漏，应及时进行修正，并注明修改的时间和原因。
总之，护理文书书写的基本规范是确保护理工作的连续性、准确性和可追溯性。通过遵守这些规范，可以提高护理质量，保证患者的安全和护理效果。
护理文书规范岁数写法，应该写现年多少周岁
1、客观、真实、准确、及时、完整2、使用蓝黑或碳素墨水书写3、使用中文和医学术语4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确，不得刮、粘、涂。
基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文