护理病历书写要遵循实事求是，客观描述病情情况，治疗和护理经过，不能有主管描述。不能有涂改，造假，应准确及时反应病情经过。
护理病历楣栏要填写完整，包括病人姓名，年龄，性别，住院号，疾病诊断。护理记录内容应该叙述疾病原因，发病经过，治疗情况，护理诊断，对应的护理经过。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录、手术护理记录等。总体要求如下。
1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.内容简明扼要,重点突出,表述准确,避免主观臆断;文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符号正确。书写过程中出现错字,用原色以双横线划在错字上,需修改的在双横上方书写。错字每处仅限错三个字以内、每页仅限错三处以内方可按规范中有关要求进行修改,否则当时应重抄,不得用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。
4.应按照规定的格式和内容书写,尽量避免重复,并由相应的护理人员签名。
5.实习生或试用期护士书写的病历,须经过本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,并用红墨水笔以分子形式签名,注明日期。
6.具有执业资格的进修护士应当由医院认定后方可书写护理病历。
7.上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名,并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。
8.对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
1. 存在问题：
护理病历书写不规范，存在以下问题：
- 描述不清：护理记录中对病情的描述不够清晰，缺乏具体的细节描述。
- 记录不全：某些关键信息缺失，如抢救记录、手术记录等。
- 格式不规范：护理病历的格式不符合医院规定，例如缺乏页码、索引等。
- 文字书写不规范：护理记录中存在错别字、语病等问题。
2. 整改措施：
- 培训教育：加强对护士的培训教育，提高其护理病历书写的规范意识和能力。
- 明确要求：制定严格的规范要求，对护理病历书写的格式、内容、书写时间等做出明确的规定。
- 考核监督：建立护理病历书写考核和监督机制，对不符合规范要求的病历进行整改和处罚。
- 加强管理：加强护理病历管理，建立护理病历质量保障体系，确保护理病历的真实性和完整性。
- 提高素质：加强护士综合素质的培养，提高其专业水平和书写能力。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。
答：住院病历书写应该写清楚病人的姓名，性别，年令，病人的症状，病程记录，病人的以往病史以及病人收住院的理由和医生的意见和建议，住院时间，以及住院期间医生的诊断，住院护理情况和所做的检查检测结果和以及治疗情况，医生，护理员签字等。
先写主诉，把出现的症状和时间都写清楚，现病史关键在于患者身体所出现的改变，关键在于阳性体征，如果出现了脸色发黑等典型的氮质血症体征，一定要写清楚，另外问病史时要问患者是否吃过有肾毒性的药物和食物，这个也要写，还有所做的检查，像尿常规，肾功之类的都写一下，最后写阴性体征，比如:患者自发病来，无头痛头晕无腹痛腹泻等等。
医生的字简直是艺术字。想要读懂真的太困难了。
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。以下是一份病历书写格式的示例：
病历记录
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
主诉：[患者的主要症状和问题]
现病史：[详细描述患者当前的疾病情况，包括症状、发病时间、病情演变等]
既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
体格检查：[记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等]
辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
治疗计划：[提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
医生签名：[医生签名及日期]
以上是一份病历书写格式的示例，不同医院和科室可能会有一些差异，具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。在书写病历时，医生需要认真、准确地记录患者的病情和治疗过程，确保病历的完整性和准确性。
门诊病历
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
现在医院看病都需要有完整的病例。门诊病人需要门诊病历，住院病人需要住院病例。病历书写的优点很多，现列举如下：
1 对大夫而言，病历书写可以让大夫形成档案，以便日后的随访和复诊，方便该病人再次就诊时查看。
2 对患者而言，病历书写可以帮助患者收藏这次的就诊经历，以便以后就诊的时候换个医生可以以这个病例来参考。从而大大缩短了问诊时间，提高了就诊效率。
综上所述，病例书写不管对医生还是对病人，都有很大的好处。