1、客观
就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。
2、真实
真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。
3、准确
指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
4、及时
护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
5、完整
眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名
1、客观、真实、准确、及时、完整2、使用蓝黑或碳素墨水书写3、使用中文和医学术语4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确，不得刮、粘、涂。
重症护理文件书写是非常重要的工作，需要注意以下几点：
1.准确性：书写时要确保所记录的信息准确无误，包括患者的基本信息、病情变化、治疗措施等。避免出现错误或遗漏的情况。
2.完整性：要将所有重要的信息都记录下来，包括患者的病史、体征、实验室检查结果、医嘱执行情况等。确保文件的完整性，方便其他医护人员了解患者的病情。
3.规范性：书写时要遵循医疗文件的规范格式，包括日期、时间、签名等。使用清晰、易读的字迹，避免使用缩写或不规范的术语，以免造成误解。
4.及时性：要及时记录患者的病情变化和治疗措施，避免延误重要信息的传递。特别是对于重症患者，需要密切监测和记录其生命体征的变化。
5.保密性：重症护理文件包含患者的隐私信息，要严格遵守医疗保密的原则，确保文件的安全性和保密性。
6.清晰性：书写时要使用简洁明了的语言，避免使用模糊或含糊不清的表达方式。确保文件的可读性，方便其他医护人员理解和使用。
7.连贯性：要保持文件的连贯性，将不同时间点的信息进行有序的记录，方便后续的查阅和分析。
总之，重症护理文件的书写需要准确、完整、规范、及时、保密、清晰和连贯，以确保患者的病情得到有效的记录和传递。
为了有更好的护理书写质量，来提高工作质量，避免医疗纠纷。
原因：工作马虎责任心不强，没按规定执行查对制度，医护之间互相监督工作不到位。
整改措施：
1.加强护理人员的有关知识培训；
2. 完善护理流程管理制度；
3.实施定期的质量监测和风险评估；
4.加强护理安全质量教育和宣传。
护理安全隐患主要包括：
1、护理人员自我保护意识不强，法律意识淡薄；
2、护理人员工作责任心不强，服务理念滞后；
3、护士的综合知识水平偏低，专业技术水平不高；
4、护理人员的配置不合理，质量管理体系不健全；
5、护患关系不够融洽，相互缺乏有效沟通。
一般来说护理文件书写合格率百分之百很难达到，只能说足够接近百分之百，尤其是在我国护理文书书写国家并没有统一规范，各省市都有自己不同的标准，因此存在很多的不同。但是基本的原则还是一样的。
一、一定要遵循 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范的原则。
二、书写过程中一定要了解患者的病情并如实记录，不能伪造护理记录。
三、实习护士、未取得护士资格证书护士书写的护理记录应该在有资质的护士指导下进行。
四、一定要了解本市或本省护理规范要求，结合自己本院的护理记录书写要求，一般来说很难出现遗漏。
写护理文件时出现错别字修改，根据《医疗文件书写规范》要求，书写护理文件出现错字时，一律在错别字上用蓝笔打两条横线表示作废，每一张护理文件上最多出现不能超过四次，多于四处的修改，必须重新书写，护理文件由上级护士或护士长修改的错别字，应该在错别字上用红笔打两条横线并签名表示修改。严禁用其他办法进行涂改伪造。
基本要求 1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
编写护理计划是为了确保患者获得全面、个性化的护理服务。
一般来说，护理计划包括以下几个方面：
1. 评估：对患者的健康状况进行全面评估，包括身体、心理、社会等方面的评估，以了解患者的护理需求。
2. 目标设定：根据评估结果，确定护理的长期和短期目标，确保目标具体、可衡量和可实现。
3. 护理干预：制定具体的护理措施和干预方案，包括药物管理、伤口护理、营养支持、康复训练等。
4. 实施：将护理计划付诸实施，确保护理措施得到有效执行，同时密切观察患者的反应和变化。
5. 评估和调整：定期评估护理效果，根据评估结果对护理计划进行调整和优化，以确保患者获得最佳的护理效果。
在编写护理计划时，需要充分考虑患者的个性化需求和医疗团队的建议，确保护理计划科学合理、可操作性强。