生命体征，神志，瞳孔，出入量，用药情况，病情动态变化，各种治疗和护理措施及其效果等。
护士在写护理记录文案时需要遵循一定的规范和要求，以保证准确性。以下是写护理记录文案的一些建议：
1. 笔记清晰：使用清晰、易于阅读的字迹，确保文字工整、规范，避免模糊不清或潦草的记录方式。
2. 日期和时间：在每条记录之前注明日期和时间，确保记录的时序准确。
3. 客观描述：记录时应基于客观观察和测量数据，避免主观评价或猜测。使用具体的描述，如颜色、形状、大小、数量等。
4. 事实性陈述：记录应事实为依据，描述患者的实际情况、症状和护理措施，而不是假设或个人意见。
5. 重点记录：记录重点关的护理内容，如要观察数据、给药情况、特殊事件、患者反应等。
6. 简明扼要：尽量使用洁明了的语言避免冗长的叙述和重复内容，突出关键信息。
7. 专业术语：使用正确的专业术语，确保护理记录的准确性和一致性。
8. 责任签名：在每条记录的末尾签名，并注明记录人的姓名和职务，以确保记录的真实性和责任归属。
需要注意的是，护理记录是患者护理过程中重要的文件和证据需要保护患者隐私和机密性，仅限于内部使用，并遵守相关法律和规定。
1. 行政处罚：如果涉及伪造护理记录的责任人员，严重违反了行业规定和职业道德，相关机构和部门可能会对其进行行政处罚，例如警告、罚款、吊销执业证书等。具体的惩罚取决于具体的情况和程度。2. 刑事责任：如果伪造护理记录导致病人死亡或者严重损害了病人身体健康，责任人员可能会被追究刑事责任，例如故意伤害、过失致死等罪名。相应的惩罚将由司法机关根据法律程序进行处理。3. 医疗赔偿：如果伪造护理记录给患者带来了直接或间接的经济损失或者身体损伤，相关医疗机构和责任人员需要承担相应的赔偿责任，包括医疗费用、精神损失抚慰金等。
大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1／E”“0／E”表示（分子记录大便次数）。
若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13／2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“＊”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），
护理记录书写的时间规定：
一级病重:每班写一次,(7:00—15:00—19:00—23:00)有特殊情况随时写。
一级病危:两个小时一次,有特殊情况随时写。
二级:入院写一次,有特殊情况随时写。1、患者入院写的第一次如:患者因“要么写医生写的患者的主诉、要么写入院证上的第一个诊断”收住入院,(扶人,步入,抬入)病房,遵医嘱起一级护理,监测spo2bid、血压bid等等。2、患者三天未排便要写记录,如患者三天未排便,已告知主管医生,嘱其多饮水,多食粗纤维,腹部按摩。3、如患者血压高也要写,是收缩压高就写收缩压、是舒张压高就写舒张压高。没有开降压药的要提醒医生开。
测T温及划T温的有关规定：
一级:每日测及划四次,直到停一级后改为每日一次。
二级:入院前三天每日测及划两次,三天后改为每日一次。
特殊情况:测得T温超过37.5每日测及划四次、T超过38.5每日测及划六次。
1、书写护理记录时间具体到分钟
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
一般要求：
①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。
③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。
头晕护理记录需要详细描述病人的病情和护理措施。原因：头晕可能是由于多种疾病导致的，在记录时需要详细描述病人的病情和症状，以便诊断和治疗。同时，记录护理措施也可以为后续的治疗提供参考。在记录过程中，需要注意时间点、症状、护理措施、病人反应等方面的详细记录。如果病人的病情变化或者护理措施有所调整，也需要及时更新记录，以便医护人员更好地掌握病人的情况。
1、 书写护理记录不难
2、每个科室因为病种的不同，书写的内容不太一样，但每个科室书写的内容一般都有记录范夲，入科时也都有进行培训夲科病种护理记录相对固定书写方法。大体就是记录病情变化发生时间、症状、意识情况、生命征怎样、何时报告医生，何时采取什么抢救措施、用了哪些药、用药途经、剂量、用药后的效果及继续观察内容，总之，就是写你所做的，做你所写的。
需要洗胃的患者，在洗胃以后，都是有护理病历记录的。
大多数患者都是在门诊洗胃的。医生在门诊记录单上有洗胃记录单，姓名、年龄、性别、患者因为什么原因洗胃，洗胃前面患者状态，用洗胃液多少毫升，洗出来液体多少毫升。洗胃后患者的状态，用了什么治疗措施，用了哪些药物治疗等等。